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  • 【协会会讯】山东省医院协会分支机构负责人工作会议在济南召开

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  • 医保与医院吵了20年,这个城市的DRGs走在了全国前面

     文/王晨 

    广西柳州市社保局,位于城中区高新一路。这是一栋14层高的灰色调建筑,底下几层是办事大厅,局长和干部们的办公室位于8楼。出了8楼的电梯,需要拉开一道厚厚的金属卷闸门,才能走进内部的办公区。

    分管医保的柳州市社保局副局长蓝志成,对此有点不好意思。他解释说这不是搞特殊,而是为了安全,迫不得已才装上的——

    四年前的2015年,柳州市的医保基金收不抵支。门诊慢病的医保费用花了三个亿,占到整个医保统筹基金的32%——这已是整个广西地区的四倍,但患者还是不满意。柳州素以民风彪悍著称,那年,100多个肾病病人来到社保局,一定要见蓝志成。一个病人在集体接待会上吼道:“今天你不解决我的问题,我就解决你!”

    金属闸门可以为社保局的工作人员抵挡一些肢体冲突,而那些更激烈的冲突的化解,则是以文明的方式,在长长的会议桌上进行的。会议桌上的另一群人,是来找社保局“算账”的当地各大医院的院长和医生们。

    2000年城镇职工医保制度启动,一直到2015年,作为医疗费用买单方的柳州市医保中心(2012年后与市社保中心合并成立柳州市社保局),年年都在与当地医院按不同的口径和方式“算账”。十几年间,当地的医保基金时宽时松,而最终趋紧乃至断流。医保中心使劲浑身解数,从总额预付到按住院均值付费,从约定项目付费到单病种付费,医保支付探索一路走来,依然走到了病人不满意、医院不满意,医保自己也不满意的十字路口。

    2015年初,在一次讨论医保预算的会议上,柳州最大的两家三甲医院——人民医院和工人医院,为了“高费用住院”这一医保支付项目的分配,又当场吵了起来。分到1500余万元的工人医院,不服气为什么水平和自己差不多的人民医院分到了3000多万元。争执不休时,人民医院院长李宁宁随口说了一句,“那我们搞DRGs得了!”

    从此,柳州市社保踏上了为期三年的DRGs探索之路。




    2002年的一个故事:医保与医院关系的重构


    在柳州社保局采访期间,工作多年的人士都爱讲述一个发生在2002年的故事。

    那一年,刚成立的柳州市医保基金还很充足。在整体医疗费用不高的情况下,一个项目因为收费高引起了社保局的注意。

    当时,柳州市的几家大医院纷纷做起了心脏支架置入手术。一个手术的总费用高达五万元,医保和患者自负的负担都很重。

    医保中心去和医院谈判,医院坚决不肯降价。医保中心为此去外省考察,发现武汉有家民营的亚心医院,在心脏病手术领域颇负盛名,做同类心脏手术的费用只要3.2万元。

    时任柳州市劳动局副局长兼医保中心主任刘芳,在带队考察亚心医院时,对医生技术的精湛印象深刻:一个专家在助理的参与下,可以同时做六台手术。当地专家向柳州的来访者介绍说,一个心脏最多只能做两个支架,三个以上就要做搭桥了。支架超过三个,心血管就成了“铜管铁管”,今后再出事就很难处理了。言下之意,超标放置支架,只会产生过度的手术费用,对医院是增收,对患者只有损害。

    柳州的医保人员听了大受启发。随后,他们就涉及心脏手术的30余个病种,包括支架、瓣膜、起搏器等等,一总与亚心医院签订了“约定项目”的付费协议。此后,柳州市但凡有需要做上述手术的病人,医保中心一律允许转诊亚心医院,费用只需3.2万元。

    柳州市本地的大医院,当时对医保中心非常不满。他们闻所未闻,哪个地方的医保为了降低费用,不仅把病人转移到外省,而且还是转到民营医院去呢?

    但一年后,戏剧化的事情发生了,柳州市的大医院纷纷找到医保中心,说他们也能以3.2万元的价格做这些心脏手术了。于是,医保中心再次和这些医院签订了协议。从此,这些当年被称为“约定项目付费”,如今被称归于“单病种付费项目”的心脏类手术,以3万余元的价格,一直实施到了现在。

    “医疗是非常专业的领域,医院和医生拥有绝对的权威。在医疗供给垄断的情况下,医保如果和医院砍价,非常被动。医院拿‘专业性’这一理由就会让你哑口无言。变被动为主动的方法,是要引入市场竞争。”柳州社保局的一位老人,如此总结2002年的这个故事的深层意义。

    当年下定决心外出考察,引进外部民营医院与当地公立医院竞争的主事者是刘芳,在如今柳州社保局的“后辈”眼中,正是由于这位老领导的魄力,令柳州成为中国最早建立“单病种付费”雏形的城市。

    2002年的这一事件,也成为今后医保处理和医院关系时的一个样本。之后多年,双方时有争执与博弈,也多有妥协与互谅。

     


    单病种付费的启示:本土化与激励


    时间进入2009年。

    医保和医院之间的博弈和较量还在继续。

    这一年,柳州医保中心开始扩大2002年以来的“约定项目付费”的实施范围。当初的“约定项目”,仅局限于30余个心脏病病种。这一次,柳州市选择了123个发病率较高、费用较大、诊疗路径明确的病种,一并和医院谈判医保支付价格。

    由此,当初在情急之下“自我发明”的“约定项目付费”,升级为了与中国医改政策方向不谋而合的“单病种付费”改革。

    2009年之前,柳州市医保中心年年制定全年的医保指标,依据的是前三年各家医院的实际医疗费用。此举,正是多年来各地医保普遍实施的“总额预付”模式。然而,预先设定的全年医保指标,很难做到客观。年头,医院往往嫌指标定得太低,吵着提高指标;而到了年底结算的月份,各大医院又往往超支严重,再来找医保要求“弹性结算”。“为什么给别的医院多,给自己医院少”的争论,让早该10月份就完成的年度结算,到12月份还完成不了。

    总额预付像是一个紧箍咒,让医院头疼,也令医保头疼。此时需要一种新的付费机制,即能控制费用,又能激励医院。柳州市医保中心决定试一试单病种付费模式,为此规定,但凡实施单病种付费的诊疗项目,不设限额,医院做多少,医保就报多少。“这样一来,医院就有积极性坐下来和我们谈各个单病种项目的支付标准,医保也就掌握了更多的主动权。”一位当年参与改革的医保人士回忆说。 

    在总计123个单病种付费项目中,像阑尾炎、骨折和心脏搭桥、支架手术等这些病种,临床路径非常清晰,疗效评估也较容易,难的地方在于费用的本土化谈判。 

    “每一个病种的谈判,都像买菜卖菜一样地讨价还价。医院大多强调治疗的个性化差异,医保则要守住‘医保基金保基本’的大方向。”参与单病种付费谈判的一位人士回忆说。

    比如,在谈判胫腓骨骨折病种时,医院先报出了一个方案,临床路径中使用的是“全麻”,这一项全麻,费用就比局麻高出一两千。医保中心调取了医院前几年做此类手术的数据,发现并非所有的手术都需要全麻。医院辩解说,全麻更人性化,敲打骨头钢钉的声音病人听不见。最终,双方达成妥协——体弱的病人用全麻,大约占30%;其余的病人用局麻。

    谈判耗时最长的一个病种——腹主动脉支架手术,谈了足足有半年。当时医保中心和一家医院谈了三次,价格在相差1万元的争执中僵持住了。但过了半年后,那家医院又来找医保中心,最终同意了后者提出的价格。因为医院发现,这类手术如果不纳入单病种付费,就只能接受总额控费的限制,到头来医院亏得更大。后来,这家医院设法降低了手术成本,这个病种后续的医保支付也就走顺了。

    就这样,在反复磨合中,柳州的医保和医院最终达成了123个单病种付费的标准。在运行最好的一年,按单病种付费的费用占全市医疗费用的10%。

    然而,实施单病种付费的项目占整个医疗的比例还是少数。如果要覆盖全部的医疗种类,至少要谈判两万多个病种——这在现实中绝无可操作性。柳州市一位三甲医院的人士说,随着时间推移,医疗种类发展得越来越多,区区123个单病种付费项目的占比越来越小,以至于医院最后都感觉不到效果了。

    在与医院的支付谈判中,医保方面也并非永远占上风。“高费用住院”这一医保支付项目的设立,就是一个失败的案例。

    那是在2013年,鉴于以往在实施总额控制下的均次住院费用支付时,医院的住院费用年年超支,当地的三甲医院们为此一致指责医保的支付指标不合理(均次住院费用标准约六七千元)。有医院质问:“如果我们碰上一个花费三四十万元的重病人怎么办?要占多少个均次住院费用指标?”社保局觉得医院说的有道理,也担心医院拒收重病人,所以就单独开了一个“高费用住院”的医保支付项目。

    谁想到这个口子一开,一发不可收拾。2013年,全市所有医院的“高费用住院”项目的医保支出不过300余万元,此后一路飙升,2015年全市医院的这项费用竟然达到了5000多万元!

    “高费用住院”项目的设立背景,在于“单病种付费”模式不足以覆盖综合的诊疗行为。诸如重大疾病的“高费用住院”项目,往往涉及多个病种的综合诊疗,必须以更科学合理的方式进行评估,并建立更为细致综合的支付标准。

    2015年,柳州市人民医院和工人医院因为对“高费用住院”的费用争执,直接导致出现了本文开头那一幕:人民医院院长提出,既然老办法解决不了问题,“那我们搞DRGs得了!”


    试水DRGs,漫长的开始

    DRGs(Diagnosis-Related Groups),字面意思是“疾病诊断相关分组”。简而言之,是就每一诊断组,根据事先商定好的单一支付标准(俗称“一口价”),向提供住院服务的医疗机构支付费用。

    单病种付费与DRGs都是按病种付费,但二者的差异很大:

    单病种付费,是指针对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病,进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制,并制定出相应的付费标准;

    DRGs支付,则是综合考虑患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组。在分组的基础上,通过测算制定出每一个组别的付费标准。

    简而言之,单病种付费只适合涵盖有限的单一疾病种类,但凡有并发症或者合并症就不能覆盖;而DRGs则可覆盖全部的疾病种类。“单病种”像是一块块单个的积木(每块积木对应一个单一病种),彼此间不能拼接组合;DRGs像是积木搭成的各种形状(每种形状对应一个疾病诊断分组),可以极大程度地自由配搭。

    这也意味着,在医保与医院双方谈判建立支付标准时,采用DRGs支付模式,比采用单病种付费的模式,其适用范围要大得多。

    2015年,柳州市社保局决定,在以往单病种付费的医保支付基础上,再行探索DRGs支付模式。他们请来了以往有过合作的中公网(现为国新健康旗下子公司)。2016年,双方签订了DRGs项目的合作协议。同期,国新健康也在和浙江金华市合作DRGs。于是,在国内众多的DRGs版本中,这一版本被称为“金华-柳州DRGs”,这是国内首次将DRGs用于医保支付,而非医院绩效考核的版本。

    中公网的方案,是先将各类疾病诊断分入“伴重要合并症与伴随病”、“伴合并症与伴随病”两个大组。与之并行,每个病组再分为“有并发症”和“无并发症”两类。

    2016年,当柳州市的几十家医院将过往三年的数据上传到中公网的系统,跑出了初步结果时,医院们的第一反应是:太不准了!许多病组的费用低得吓人。一位三甲医院的院长说:“当时看到数据,觉得搞不下去了。按照这种支付标准,医院要亏死。”

    问题何在?最终,一位医院负责人私下里向社保局的项目负责人透露,以往为了完成医院药占比考核等,医生开的药品,许多是在院外药房拿的;还有一些诊疗项目,分着开了两张处方,以便将费用分拆。这样,报到医保的费用,就远远低于实际发生的费用。

    为此,柳州市医改办立即牵头制定了禁止院内开第二张处方的规定。医院自己也明白,如果报上去的数据不真实,最终DRGs费用不准的后果还是要自己承担。此后,2017年全市各大医院上报的数据,就真实了很多。

    就这样,针对第一轮的DRGs病组分组和系数测算,耗费了中公网、医院和医保部门整整一年的时间。2016年,对607种病组的分组和系数费用测算,整整进行了五个来回。在八点健闻获取的一份三方的往来邮件中,某三甲医院一口气提出了46个有关DRGs分组的问题,涵盖分组混乱、费用计算有误等多方面的问题。对此,中公网需要一一核实和回应。

    长达一年的反反复复的讨论过程,肯定令各方都不愉快。然而最终,在2017年7月,柳州市的10家医疗机构(九家三甲医院加柳钢医院),开始正式实行DRGs。 


    变化正在悄悄发生


    2017年7月至今,在DRGs试运行的一年多时间内,一些变化在悄悄发生。

    医保的总费用保持不变,DRGs的规则倾向让治疗效率最高的医院,获得最多的结余留用。一位医院医保处的人士谈到,现在医院在治疗时,会主动少用可有可无的药品和高价耗材,对于住院病人的住院天数,也会进行精心的核算。

    以往,各家医院年年向医保部门吵着争取更高额度的医保支付费用。如今,同级别的各家医院纷纷在暗中进行控制成本的竞争和较量。在2018年,DRGs运行的第二年,柳州全市100多家二级、一级医院也纳入了DRGs体系。

    2017年时,有的一级医院,医保结余留用费用高达70%,其他医院提出质疑后,社保局公开的检查报告显示并未发现严重问题,但是专业性的医院同行一眼就看出了问题所在:在“微创髓核摘除术”这一DRGs分组中,将需要手术的分组和不需要手术的分组合并在了一起,费用一样。因此,接了手术病例的三甲医院出现了亏损,而一级医院接收的是无需手术的轻度病例,却由此赚取了更多的结余留用。这一问题反馈到社保局后,后者当即对分组作了调整,而且就此制定了结余留用不能超过30%的规定。

    在智能监控上,按之前单病种付费、总额预付的模式,监控的重点是医院扩大检查、扩大用药和乱收费;而在DRGs模式中,监控的方向变成了治疗不足——如果发现某种治疗明显缺乏有效路径,监控就会提出质疑。另有一些病种,每当出现有费用较高的新技术,疗效较好的新药研发出来,社保局也会留有余地,允许医院上报,经专家组评估,提高此类病种的点数。

    运行过程中,DRGs分组不断根据各家医院的诊疗实践发生变化,社保局说服中公网开放分组器,让所有的医院都能看到分组的依据,发现分组不合理的情况,大家可以公开讨论。这就增加了医院参与的积极性。

    截至2018年末,柳州市实施的DRGs病组,从最初的607种扩展到了1007种。全市除2家一级医院因实施DRGs较晚、病例数较少导致略有亏损之外,其余医院均有结余。平均结余率指标,三级医院达10.6%,二级医院达21.6%,一级医院达23.4%。当年亏损5000万元的市人民医院,2018年的结余留用费用达到了2800万元。

    争吵当然还会有。为了DRGs分组的合理性,为了费用的制定标准等等。2019年春节前,在一次当地医院和社保局的会议上,当一些医院又开始为某种不合理的分组开吵时,柳州市社保局的一位负责人很动情地讲了一段话——

    “DRGs走到今天,我承认有很多问题,还需要不断完善。但DRGs应该是目前我们能找到的最好的方式了。如果大家再不满意,我们再走回总额预付的方式上去,好吗?”

    听完这话,医院的代表们纷纷表态,“不走回去了,这样就挺好!”

    (责任编辑:侯艳艳)


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